Zamówienie porady telefonicznej dla Pacjenta nie należącego do Przychodni NZOZ Vita s.c. (bez deklaracji) Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.UWAGA! Porada telefoniczna nie powinna trwać więcej niż 5 minut. Prosimy nie przeciągać rozmowy. Inni pacjenci również czekają na możliwość porady telefonicznej. *Potwierdzam ,że zapoznałem się z powyższą informacjąDane osobowe *PierwszyOstatniPESEL *Adres zamieszkania: Miejscowość *Kod Pocztowy: *Adres zamieszkania: Ulica i numer domu *Podaj swój numer telefonu *Podaj swój adres Email *Czy posiadasz ubezpieczenie zdrowotne? *TAK-JESTEM UBEZPIECZONY W NFZTAK-JESTEM UBEZPIECZONY W INNYM KRAJU UNII EUROPEJSKIEJNIE POSIADAM UBEZPIECZENIA-CHCĘ SKORZYSTAĆ Z ODPŁATNEJ PORADYproszę zaznaczyć odpowiednie poleLekarz rodzinny, od którego chcesz uzyskać poradę telefoniczną *-WYBIERZ LEKARZA-lek. Aneta Skibalek. Robert Guzieclek.Piotr Jędrusiaklek.Jacek MrozekPODAJ DOLEGLIWOŚCI W SPRAWIE KTÓRYCH CHCESZ ZASIĘGNĄĆ TELEPORADY. UWAGA ! TO OFICJALNY DOKUMENT ! PROSIMY O ROZWAŻNE WYPEŁNIENIE ! *Opisz, czego będzie dotyczyć porada telefoniczna! TYLKO WTEDY, GDY OPISANE POWYŻEJ DOLEGLIWOŚCI UZASADNIAJĄ ORZECZENIE NIEZDOLNOŚCI DO PRACY ZOSTANIE WYSTAWIONE eZLA *RozumiemCzy potrzebujesz zwolnienia lekarskiego ? ( eZLA) *TAKNIENIE WIEMJeżeli potrzebujesz zwolnienia lekarskiego ( eZLA) podaj NIP ubezpieczyciela (10 cyfr bez przerw i myślników):Jeżeli potrzebujesz kolejnego zwolnienia lekarskiego ( eZLA) podaj NIP kolejnego ubezpieczyciela (10 cyfr bez przerw i myślników): Potwierdź ,że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą *Potwierdzam , że podane powyżej dane są zgodne z prawdą i moim obecnym stanem zdrowiaPaństwa dane osobowe są przetwarzane przez NZOZ Vita s.c. z siedzibą w Miejscu Piastowym , który jest administratorem Państwa danych osobowych . Jeśli wyrażają Państwo na to zgodę, proszę zaznaczyć poniższe pole. *Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez NZOZ Vita s.c. z siedzibą w Miejscu Piastowym w celu uzyskania porady telefonicznej.CommentWyślij
