Close
VitaSC
Główna
Placówki
Rozwiń menu
Przychodnia w Miejscu Piastowym
Punkt Lekarski w Rogach
Punkt Lekarski w Jasionce
Gabinet Stomatologiczny w Rogach
Gabinet Stomatologiczny w Zręcinie
Personel
Nawigacja
Rozwiń menu
E-ZDROWIE
DLA PACJENTÓW
KALENDARZ WYDARZEŃ
REJESTRACJA NA TEST ANTYGENOWY COVID-19
KORONAWIRUS / SARS-COV-2 / COVID-19
POLITYKA PRYWATNOŚCI
DLA PERSONELU NZOZ VITA S.C.
E-ZDROWIE
Integracja sensoryczna
USG
Rozwiń menu
USG Węzłów chłonnych z elastografią
USG Tarczycy
USG stawów biodrowych u niemowląt techniką Profesora Grafa
USG Stawów
USG Ślinianek
USG PŁUC
USG Piersi z elastografią
USG Jamy Brzusznej
Spirometria
Kontakt
Kwestionariusz wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dzieci i młodzieży
UWAGA! PROSZĘ WYPEŁNIĆ W DNIU SZCZEPIENIA !
Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.
Imię i Nazwisko Dziecka
*
Imię
Nazwisko
Numer PESEL dziecka
*
Dla rodziców/opiekunów dziecka: Odpowiedź na poniższe pytania pozwoli nam zdecydować, które szczepienia można wykonać u Państwa dziecka w dniu dzisiejszym. Odpowiedź „tak” na jakiekolwiek pytanie nie oznacza od razu, że dziecka nie należy szczepić. Konieczne będzie natomiast zadanie dodatkowych pytań. Jeżeli nie rozumieją Państwo pytania, proszę poprosić o wyjaśnienie pielęgniarkę lub lekarza.
*
Potwierdzam, że zapoznałem się z powyższą informacją
1. Czy dziecko jest dziś chore?
*
TAK
NIE
NIE WIEM
2.Czy dziecko jest uczulone na leki, pokarmy, jakieś szczepionki lub lateks?
*
TAK
NIE
NIE WIEM
3. Czy u dziecka wystąpiła kiedykolwiek ciężka reakcja po szczepieniu?
*
TAK
NIE
NIE WIEM
4. Dotyczy dzieci młodszych niż 6 miesięcy: Czy u niemowlęcia kiedykolwiek wystąpiło wgłobienie (zablokowanie, niedrożność) jelita?
*
TAK
NIE
NIE WIEM
5. Czy u dziecka występują lub występowały problemy z krzepnięciem krwi (mała liczba płytek krwi)?
*
TAK
NIE
NIE WIEM
6. Czy u dziecka, jego rodzeństwa lub rodzica występowały drgawki? Czy u dziecka występowały lub występują zaburzenia ze strony mózgu lub inne objawy ze strony układu nerwowego (np. zaburzenia świadomości, utrata przytomności, niedowład lub paraliż, upośledzenie umysłowe)?
*
TAK
NIE
NIE WIEM
7. Czy dziecko choruje na nowotwór złośliwy, białaczkę, AIDS (zakażenie HIV) lub inne choroby układu immunologicznego (odpornościowego)? Czy u najbliższych krewnych rozpoznano ciężki wrodzony niedobór odporności lub występowały nagłe zgony z powodu zakażeń?
*
TAK
NIE
NIE WIEM
8. Czy dziecko w ciągu minionych 3 miesięcy leczono prednizonem lub innym kortykosteroidem (deksametazonem, kortyzonem, Encortolonem, Encortonem, hydrokortyzonem, Medrolem, Metypredem itp.), lekami przeciw nowotworom złośliwym, poddawano radioterapii (napromienianiu) lub leczono z powodu idiopatycznego (młodzieńczego) zapalenia stawów (lub innych chorób tkanki łącznej), nieswoistego zapalenia jelita (choroba Crohna) lub łuszczycy?
*
TAK
NIE
NIE WIEM
9. Czy w ciągu minionego roku dziecko otrzymało krew lub preparat krwi (np. osocze, krwinki czerwone, płytki krwi) lub lek nazywany immunoglobuliną (gammaglobuliną)?
*
TAK
NIE
NIE WIEM
10. Czy dziecko aktualnie jest leczone lekiem przeciwwirusowym (z powodu opryszczki zwykłej, ospy wietrznej lub półpaśca) lub otrzymywało go w ciągu minionych 24 godzin?
*
TAK
NIE
NIE WIEM
11. Czy dziewczynka/nastolatka jest w ciąży lub istnieje ryzyko, że będzie w ciąży w ciągu najbliższego miesiąca?
*
TAK
NIE
NIE WIEM
12. Czy dziecko otrzymało jakąkolwiek szczepionkę w ciągu ostatnich 4 tygodni?
*
TAK
NIE
NIE WIEM
Brak jest epidemiologicznych czynników ryzyka zakażenia SARS-CoV-2 zarówno u dziecka, jak i jego opiekunów lub innych domowników (np. powrót w ciągu 14 ostatnich dni z rejonów o dużej i utrwalonej transmisji SARS-CoV-2 lub kontakt w ciągu ostatnich 14 dni z osobą zakażoną SARS-CoV-2 lub chorą na COVID-19 lub przebywającą w kwarantannie z powodu ryzyka zakażenia SARS-CoV-2
Potwierdzam ,że powyższe twierdzenie jest prawdziwe
Zarówno dziecko jak i rodzic/opiekun, a także ich domownicy nie mają objawów ostrej infekcji (gorączka, kaszel, duszność, biegunka), które mogłyby wskazywać na COVID-19
Potwierdzam ,że powyższe twierdzenie jest prawdziwe
Czy dostarczą Państwo ze sobą książeczkę szczepień dziecka (lub kartę uodpornienia)?
*
TAK
NIE
Formularz wypełniony przez: Imię i Nazwisko Rodzica/Opiekuna
*
Imię
Nazwisko
Numer PESEL Rodzica/Opiekuna dziecka
*
Ważne, aby zawsze mieli Państwo aktualną dokumentację szczepień, którym poddano dziecko. Jeśli wykonanych szczepień nie odnotowano w książeczce szczepień dziecka lub ją Państwo zgubili, proszę poprosić swojego lekarza, aby uzupełnił brakujące wpisy lub wydał Państwu nowy, uzupełniony dokument. Dokument ten należy przechowywać w bezpiecznym miejscu i nosić ze sobą na każdą wizytę dziecka u lekarza (wraz z książeczką zdrowia dziecka). Proszę się upewnić, czy lekarz zapisał w nim wszystkie wykonane szczepienia. Ta informacja może być potrzebna w wielu sytuacjach w ciągu całego życia dziecka.
*
Potwierdzam, że zapoznałem się z powyższą informacją
Państwa dane osobowe oraz dane osobowe Państwa dziecka są przetwarzane przez NZOZ Vita s.c. z siedzibą w Miejscu Piastowym , który jest administratorem Państwa danych osobowych . Jeśli wyrażają Państwo na to zgodę, proszę zaznaczyć poniższe pole.
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich oraz mojego dziecka przez NZOZ Vita s.c. z siedzibą w Miejscu Piastowym w celu w celu uzyskania szczepienia
Comment
Wyślij do przychodni
