Zamówienie porady telefonicznej -PODEJRZENIE COVID-19 Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.UWAGA!Jeżeli podane przez Państwa objawy uzasadniają podejrzenie rozpoznania choroby COVID-19 zostanie powiadomiony Powiatowy Inspektor Sanitarny oraz zostaną podjęte inne niezbędne procedury *Potwierdzam ,że zapoznałem się z powyższą informacjąDane osobowe *PierwszyOstatniPESELPodaj swój numer telefonu *Podaj swój adres Email *Miejsce aktualnego pobytu: Miejscowość *Kod Pocztowy: *Miejsce aktualnego pobytu: Ulica i numer domu *Lekarz, który prowadzi Twoje leczenie *-WYBIERZ LEKARZA-lek. Wojciech Guzieclek. Aneta Skibalek. Robert Guzieclek.Piotr Jędrusiaklek.Jacek MrozekZAZNACZ OBJAWY CHOROBOWE WYSTĘPUJĄCE U CIEBIE: *gorączka( temperatura równa lub większa od 38.0* C )kaszel ( raczej suchy )duszność i trudności w oddychaniuzmęczeniebóle mięśniból gardłaból głowykrwiopluciebiegunkautrata węchu i/lub smakuwybierz wszystkie pasujące objawyTutaj możesz dodać dodatkowe informacje o swoich objawach:CZY W OSTATNIM CZASIE MIAŁEŚ/AŚ KONTAKT Z OSOBĄ CHORĄ NA COVID-19? *TAKNIENIE WIEMCZY W OSTATNIM CZASIE MIAŁEŚ/AŚ KONTAKT Z OSOBĄ PRZEBYWAJĄCĄ NA KWARANTANNIE ? *TAKNIENIE WIEMPotwierdź ,że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą *Potwierdzam , że podane powyżej dane są zgodne z prawdą i moim obecnym stanem zdrowiaPaństwa dane osobowe są przetwarzane przez NZOZ Vita s.c. z siedzibą w Miejscu Piastowym , który jest administratorem Państwa danych osobowych . Jeśli wyrażają Państwo na to zgodę, proszę zaznaczyć poniższe pole. *Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez NZOZ Vita s.c. z siedzibą w Miejscu Piastowym w celu uzyskania porady telefonicznej.PhoneWyślij
