Zamówienie porady telefonicznej Pacjenta/-ki u którego/-ej wystąpiły objawy grypy Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.UWAGA! Porada telefoniczna nie powinna trwać więcej niż 5 minut. Prosimy nie przeciągać rozmowy. Inni pacjenci również czekają na możliwość porady telefonicznej. *Potwierdzam ,że zapoznałem się z powyższą informacjąDane osobowe *PierwszyOstatniPESELPodaj swój numer telefonu *Podaj swój adres Email *Lekarz, który prowadzi Twoje leczenie *-WYBIERZ LEKARZA_lek. Wojciech Guzieclek. Aneta Skibalek. Robert Guzieclek. Aleksandra Lupa-Krasowska ( wtorki i środy)lek.Piotr Jędrusiak ( tylko poniedziałki)lek. Jacek Mrozek ( wtorki i czwartki)Podaj w kilogramach ciężar swojego ciała: *PODAJ DOLEGLIWOŚCI W SPRAWIE KTÓRYCH CHCESZ ZASIĘGNĄĆ TELEPORADY. UWAGA ! TO OFICJALNY DOKUMENT ! PROSIMY O ROZWAŻNE WYPEŁNIENIE ! *Potwierdź , że wystąpiły u Ciebie objawy grypy zgodnie z algorytmem na stronie NZOZ VITA s.c.(możesz je opisać)TYLKO WTEDY, GDY OPISANE POWYŻEJ DOLEGLIWOŚCI UZASADNIAJĄ ORZECZENIE NIEZDOLNOŚCI DO PRACY ZOSTANIE WYSTAWIONE eZLARozumiemPotwierdź , że objawy grypy wystąpiły u Ciebie wczasie krótszym , niż 48 godzin: *TAKNIECzy potrzebujesz zwolnienia lekarskiego ? ( eZLA) *TAKNIENIE WIEMJeżeli potrzebujesz zwolnienia lekarskiego ( eZLA) podaj NIP ubezpieczyciela (10 cyfr bez przerw i myślników):Jeżeli potrzebujesz więcej niż jednego zwolnienia lekarskiego ( eZLA) podaj NIP kolejnego ubezpieczyciela (10 cyfr bez przerw i myślników): Jeżeli potrzebujesz więcej niż dwóch zwolnień lekarskich ( eZLA) podaj NIP kolejnego ubezpieczyciela (10 cyfr bez przerw i myślników):Potwierdź ,że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą *Potwierdzam , że podane powyżej dane są zgodne z prawdą i moim obecnym stanem zdrowiaPaństwa dane osobowe są przetwarzane przez NZOZ Vita s.c. z siedzibą w Miejscu Piastowym , który jest administratorem Państwa danych osobowych . Jeśli wyrażają Państwo na to zgodę, proszę zaznaczyć poniższe pole. (copy) *Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez NZOZ Vita s.c. z siedzibą w Miejscu Piastowym w celu uzyskania porady telefonicznej.CommentWyślij
